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姓名

性别

年龄

入党

时间

照  片

身份证号码

工作单位及职务

申请时间

申请保留党籍

期        限

从    年    月    日起，到    年    月    日止。

回国（境）内时间

国 （境）外

表 现 情 况

说       明

（可另附纸）

申请人签名：                 

年   月   日     

党 支 部 审 查

意          见

党  委  审  批

意          见

党委（盖章）：                                          

    年    月    日